Als beginnend arts-assistent in de psychiatrie stond ik versteld van de veranderingen in classificaties die de afgelopen decennia zijn gebruikt om mensen te beschrijven die een mismatch ervaren tussen hun genderidentiteit —het gevoel man, vrouw, of iets daartussen in te zijn—en biologisch geboortegeslacht. Wat die opeenvolgende classificaties in de DSM en ICD blootleggen, is dat psychiatrisch denken over transgender personen en genderdiversiteit volop in beweging is geweest, maar óók dat we dit verschuivende denken niet los kunnen zien van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. Dit roept een vraag op: hoe kunnen we de verhouding tussen sociaal-maatschappelijke normen en psychiatrische classificaties het beste begrijpen? Zijn classificaties gestolde sociaal-maatschappelijke normen? Of worden deze normen juist geproduceerd door onze classificaties? De classificatiegeschiedenis van Genderdysforie laat zien dat deze relatie niet zo eenduidig is.
De woorden van de Nederlandse Gezondheidsraad in 1966 lieten weinig ruimte voor interpretatie: “Er van uitgaande, dat de transsexist behept is met een waan, als symptoom van zijn psycho-neurotische gestoordheid, dient psycho-therapie in alle gevallen van transsexisme als aangewezen te worden beschouwd”. Inderdaad, als zich vijf decennia geleden iemand presenteerde bij een psychiater met het verhaal dat hij of zij zich identificeerde als het andere geslacht, werd deze persoon als neurotisch of psychotisch beschouwd, en groef de clinicus naar onderliggende oorzaken zoals een verstoorde ouder-kind relatie. De behandeling bestond dan ook uit ‘reparatieve’ psychotherapie met het doel de ‘geest’ terug aan te laten sluiten op het bij de geboorte toegewezen geslacht. Het lichaam sprak immers de waarheid.
Classificaties gerelateerd aan genderidentiteit verschenen voor het eerst in 1980 in DSM-III onder de noemer ‘Transseksualiteit’ in het hoofdstuk ‘psychoseksuele stoornissen’. In bijna alle hierop volgende versies veranderden de classificaties van naam en werden ze in andere hoofdstukken ondergebracht. Deze veranderingen vielen samen met een toename van kennis over transgender personen en verschuivende opvattingen over de manier waarop zij het best geholpen konden worden. In plaats van een ‘reparatieve’ behandeling, won de huidige ‘affirmatieve’ benadering terrein: medische behandelingen om het lichaam meer in overeenstemming te brengen met de ervaren genderidentiteit. Kortom: een benadering waarin de subjectief ervaren genderidentiteit—de ‘geest’—voorgaat op het lichaam. Aangespoord door onder andere de transgender gemeenschap zelf was de uitdaging in DSM-5 om een balans te vinden tussen het verminderen van stigma en het bewaken van toegang tot zorg. De diagnose ‘Genderidentiteitsstoornis’ in DSM-IV werd gewijzigd naar ‘Genderdysforie’ in DSM-5, waarmee de auteurs wilden benadrukken wat zij op dat moment als de kern van het probleem zagen: het lijden ten gevolge van een incongruentie in plaats van een identiteitsstoornis.
De laatste versie van de ICD zet deze depathologiserende trend verder door. ‘Transseksualiteit’ werd gewijzigd in ‘Genderincongruentie’ en verplaatst van de ‘mentale stoornissen’ naar het hoofdstuk over ‘seksuele gezondheid’. Transgender zijn an sich impliceert dus niet dat iemand aan een ‘conditie’ lijdt, laat staan een mentale stoornis heeft. De overweging om überhaupt een classificatie te behouden was om toegang tot verzekerde zorg te bewaken voor een fenomeen wat door de WHO wordt begrepen als een natuurlijke variatie.
Terug naar de uitgangsvraag: Wat vertelt de classificatiegeschiedenis van Genderdysforie ons over de verhouding tussen maatschappij en psychiatrische classificaties? Ze legt bloot dat psychiatrische classificaties onlosmakelijk verbonden zijn met heersende sociaal-maatschappelijke normen. Onlosmakelijk in de zin dat sociaal-maatschappelijke normen doorklinken in psychiatrische classificaties, maar classificaties deze normen vervolgens ook weer mede vormen. Wat is de invloed hiervan op onze patiënten? Wetenschapsfilosoof Ian Hacking stelt dat classificaties werkelijkheden ‘maken’ die een fundamentele impact hebben op het object van classificatie. Ofwel: door te classificeren wordt een bepaalde groep niet alleen beschreven, maar worden ook normen en identiteiten geproduceerd die de geclassificeerde groep wezenlijk veranderen. Om rekening te kunnen houden en recht te kunnen doen aan deze veranderingen, moeten classificaties vervolgens worden herzien en bijgesteld. Hacking spreekt ook wel over een ‘looping effect’ tussen classificatie en geclassificeerde. Een voorbeeld: genderdivers gedrag is van alle tijden en culturen, maar het specifieke kennen, normeren of ervaren van de ander of zelf als ‘transseksueel’ of ‘genderdysfoor’ is dat niet. De impact van psychiatrische classificaties reikt echter tot ver buiten de spreekkamer: zo heeft de psychiatrisering van genderdiversiteit niet alleen geleid tot stigmatisatie en discriminatie van transgender personen, maar—zo stellen diverse sociologen en antropologen—ook bijgedragen aan zowel het in stand houden als het bevragen van de grenzen van wat het betekent om man of vrouw te zijn.
Welke bredere lessen kunnen we uit dit verhaal trekken? Classificaties die we vaak zien als aberraties of schaamtevolle excessen—denk ook aan hysterie en homoseksualiteit—brengen juist iets wezenlijks van de psychiatrie aan het licht. Dit wezenlijke is haar inherente sociale gesitueerdheid, morele dimensie én aanpassingsvermogen. Wat mij betreft leren deze geschiedenissen ons dat psychiatrische classificaties nooit helemaal waardevrij kunnen zijn. Sterker nog: dat onze classificaties normen en leefwerelden mede vormen. En dat we er goed aan doen om deze misschien wat ongemakkelijke werkelijkheid te accepteren en kritisch tegen het licht te houden, in plaats van haar te neurologiseren, biologiseren of anderszins uit de weg te gaan.